近年来,我国持续深化多层次医疗保障制度体系建设,随着改革的深入推进,在多重政策的推动下,公立医院面临DRG付费改革、预算管理、运营管理等多方面难题。

自国家正式启动DRG/DIP支付方式改革以来,在提高医保基金使用效率、规范医疗机构和医生诊疗行为、优化医疗资源配置等方面,对医院管理提出了更高的要求。医院需要通过提高医疗数据质量、加强成本意识、提高效率、引入DRG绩效分析平台等工具,加快进行信息化的建设和改造,以便更好地应对支付方式改革带来的挑战。

2022年,全国多家顶级公立三甲医综合医院,引入了泰康的整套DRG解决方案,在泰康院端科技团队的支持下完成了院内DRG系统部署建设,搭建了数据校验处理平台。除通过科技手段协助医院以外,泰康还为医院提供了国家政策学习,病案、清单填写培训,点对点数据分析,组织内部考核等一系列服务,帮助医院从提升数据质量、合理化医疗行为等多方面积极主动应对国家改革,使得医院整体服务效率有了明显的提升,在DRG改革中突显成效。

基于在医保方面的多年积累和深度理解,泰康探索出的“科技+服务”整体解决方案,助力医院进一步提升精细化管理能力。通过自主研发的“医院DRG综合分析管理平台”、“医院医保结算自控系统”、“医院智慧编码系统”等科技产品,泰康为医院提供病案与清单质量管理能力,帮助医院对接医保省平台实现结算清单上报,利用大数据分析能力为医院提供DRG/DIP支付方式下的费用盈亏分析以及绩效分析,实现全院、科室、医生、病例等多维度数据分析,全面满足医院对DRG、DIP的管理与分析需求。此外,泰康依托多年医保基金监管经验、积累大量专项检查规则,匹配医学、数据、财务、信息化能力和专业检查队伍,为医院提供医保基金检查审核服务。同时,泰康还对医院运营管理人员和一线临床医师提供专业的培训服务。

在已有的医院项目实施过程中,通过以上“科技+服务”能力的持续赋能提升,泰康所服务的医院在医保数据治理、DRG支付下的精细化管理、医保结算合规审核方面都取得了显著的效果。通过提高医疗服务的水平和质量,进一步满足患者需求,越来越多的百姓将享受到更好的医疗保障。

在助力医院提升管理能力的同时,泰康积极响应政策号召,在医保支付方式改革领域不断探索,为提高医保基金使用效能提供解决方案。除急性住院费用DRG/DIP支付方式改革的业务服务外,泰康还通过与包括协和医学院在内的国内权威专家机构合作,参考国外先进支付方式相关理论,提出“康复病组支付方式改革方案”,针对急性住院开展按DRG付费,对急性后期早/短期积极康复阶段按功能相关分类(FRG)付费和中长期/专业护理阶段以患者为导向付费模式(PDPM),形成了以总额预算为基础的“分段式-精细化”支付方式改革方案。泰康在浙江金华、湖南长沙、山东日照、青岛等地率先开展住院康复护理医保支付方式的探索,金华针对中长期康复住院的PDPM点数法付费自2021年11月起已进入正式付费阶段,长沙针对恢复期和慢性期等不同分期病例的FRG+PDCRG方案也已在2022年底进入了实际运行结算工作环节。

近年来,在构建多层次的医疗保障体系过程中,商业健康保险从多方面入手,不断发挥作用。泰康积极响应深化医疗保障体系改革和推进医院高质量发展的政策号召,协助政府开展大病保险、长期护理保险、普惠医保等承办/经办工作,广泛参与国家级医保支付方式改革试点建设和基金监管项目,支付项目服务超过18省50余个城市,飞行检查服务覆盖29省280个地市,搭建了包括长期护理保险云平台、全流程支付方式改革核心系统、医保智能审核系统群、大病保险经办系统和医保基金监管平台等在内的政府医保服务科技体系,以专业和科技优势,赋能医保相关服务。泰康将通过持续投入,致力于为医保和医院提供优质的产品和服务,通过创新引领、科技赋能,为推动我国医保和医疗行业的发展和进步而不懈努力。